בהמשך עוברת כל תבנית סחוסית שנוצרה בחלוקה הנ"ל, תהליך הדרגתי של התגרמות
OSSIFICATION ע"י השתנותם של תאי הסחוס
CHONDROCYTES, כחלק מתהליך כולל של התמיינות הרקמות
DIFFERENTIATION, לתאי עצם
OSTEOCYTES והללו גורמים לשקיעת גבישים (מולקולות המורכבות משילוב של סידן ופוספט אשר יוצרות מבנה תלת-מימדי הנקרא הידרוקסי-אפטיט
HYDROXYAPATITE) ברקמות שסביבם וכך נבנית עצם.
תהליך ההתגרמות איננו מסתיים בתקופה העוברית ברחם אלא ממשיך בהדרגה בילדות ובגיל ההתבגרות עד לסיום הגדילה. ישנן לעתים תקלות בשלב החלוקה של הסחוס העוברי הראשוני לתבניות-משנה. אחת התקלות היא אי-חלוקה של שתי תבניות-משנה או יותר בכף הרגל כך שכאשר התבניות מתגרמות, נוצרת חיבור פתולוגי בין שתי עצמות סמוכות, מצב הידוע בשם
COALITION. העצמות הבוגרות נותרות מחוברות ביניהן באמצעות גשר רקמה שיכול להיות גרמי (בנוי מעצם), סחוסי או פיברוטי (בנוי מרקמת חיבור רכה).
כף הרגל הבוגרת בנוכחות של קואלישן היא בד"כ, אם כי לא בהכרח, בעלת מבנה שטוח
FLATFOOT (ללא קשת מפותחת באמצע כף הרגל) והעקב קורס כלפי חוץ בדריכה-
CALCANEOVALGUS. תנועות הקרסול מעלה ומטה חופשיות אולם תנועת כף הרגל לצדדים (התנועה הסוב-טאלארית) מוגבלת מאוד או חסרה. התקלה היא לרוב תוצאה של פגם גנטי, אוטוסומלי דומיננטי, ולכן שכיחה יותר במשפחות מסויימות. היא עשויה להופיע ברגל אחת בלבד ולעתים בשתיהן בשכיחות של עד 50%. הקואלישן השכיח ביותר הוא ה-
CALCANEONAVICULAR בין עצם העקב לעצם הסירה, ובמקום השני בשכיחותו נמצא הקואלישן ה-
TALOCALCANEAL בין עצם העקב והטאלוס שמעליו.
קיימים גם חיבורים גרמיים אחרים ולעתים ניצפה איחוי של יותר משתי עצמות. בגלל חוסר התנועה הקבוע, המפרקים הסמוכים לקואלישן נהרסים בהדרגה היות שסחוס שתנועתו מוגבלת מתנוון. כתוצאה מכך מתפתחת ארטריטיס ניוונית במפרקי כף הרגל בגיל יחסית צעיר.
כאבים בקרסול עקב קואלישן בכף הרגל
קואלישן מתבטא בכאבים באיזור הקרסול וכף הרגל. הכאבים הם בשלב ראשון (בילדות) כתוצאה מעומס-יתר בעקבות פעילות פיזית אירובית (הליכה ממושכת, טיפוס או ריצה) היות שאין לכף הרגל השטוחה והנוקשה את הקפיציות הדרושה כדי לבלום עומסים. בגיל מבוגר יותר הכאבים הם כתוצאה משחיקה ניוונית של הסחוס המפרקי. הכאבים מופיעים בד"כ לראשונה בגיל 8-16 שנים אם כי יש מקרים שבהם ההופעה הראשונית בגיל מאוחר יותר.
מלבד כאב, הביטוי הראשון של הבעיה עשוי להיות סיפור של חבלה או של נקעים חוזרים בקרסול. בחשד לקואלישן מבצעים בדיקה קלינית של מידת הגמישות והתנועתיות של כף הרגל עם דגש על התנועה הסוב-טאלארית (כאמור תנועת כף הרגל לצדדים ביחס לקרסול). הבדיקה מתבצעת על ידי
אורטופד כף רגל בעמידה, בישיבה ובמקרים לא ברורים גם בשכיבה על הבטן כשהברך בכיפוף 90 מעלות. בהמשך מבצעים צילומי רנטגן שבהם ניתן לזהות סימנים אופייניים לקואלישן ובמקרה של ספק מבצעים בדיקת
CT של כפות הרגליים שמאבחן את הבעיה במרבית המקרים. ברם, יתכן שבדיקת הסיטי תהיה תקינה לכאורה לחלוטין ועדיין לא תשלול בודאות קיומו של קואלישן במיוחד בגיל צעיר וכאשר הקואלישן איננו גרמי אלא עשוי סחוס או רקמת-חיבור. במקרים הללו, יש צורך לבצע בדיקת
MRI שתזהה את החיבור הפתולוגי ואת מיקומו.
לאחר שהקואלישן אובחן הטיפול הראשוני הוא תמיד שמרני בנסיון להרגיע ת הכאבים. מקבעים לשם כך את כף הגל והקרסול באמצעות אביזרים יעודיים כגון קרסוליה קשיחה או מגף הליכה
WALKER BOOT. אם אין רגיעה ניתן לשקול קיבוע הרגל בגבס למשך 6 שבועות וכן הזרקה מקומית של קורטיזון למפרק הסוב-טלארי דרך איזור הנקרא
SINUS TARSIבצידו החיצוני של הקרסול. לאחר שהכאב נרגע ניתן להתאים מדרסים בהתאמה אישית לשימוש קבוע בנעליים.
ניתוח להסרת איזור הקואלישן
אם אין תגובה לטיפול השמרני יש מקום לשקול
ניתוח כף הרגל. בגיל צעיר בין 9 ל-12 שנים ניתן לבצע כריתה של איזור הקואלישן בנסיון לשחרר את העצמות ולהשיב להן את התנועתיות המקורית לפחות בחלקה. התוצאות של כריתה הן טובות במיוחד בקואלישן קלקיאו-נביקולרית ופחות מוצלחות בקואלישן טאלו-קלקניאלית. בגיל מבוגר יותר, בנוכחות של עודף-משקל, בכף רגל עם פלטפוס מאוד בולט ונוקשה או אם ניצפים כבר שינויים שחיקתיים-ניווניים בסחוס בבדיקות ההדמיה, הניתוח המומלץ הוא קיבוע
ARTHRODESIS שבו מסירים את הסחוס המצפה את המפרק ומצמידים את שתי העצמות זאת אל זאת באמצעות ברגים עד שברבות הזמן נוצר ביניהן איחוי גרמי (כמו בתהליך של ריפוי שבר) והן הופכות ליחידה אחת, לעצם אחת. ביטול המפרק מבטלת את התנועות הכואבות של המפרק הבלת-תקין באיזור הקואלישן.
הניתוח המקובל ביותר הוא הקיבוע הסוב-טאלארי בין עצם הטאלוס לבין עצם העקב
CALCANEUS. במידה וקיים נזק סחוסי-שחיקתי במפרקים נוספים, יש אזי צורך לבצע קיבוע נרחב יותר הכולל בנוסף למפרק הסוב-טלארי שני מפרקים קדמיים יותר, המפרק בין הטאלוס
TALUSלעצם הסירה
NAVICULAR והמפרק בין הקלקנאוס ל-
CUBOID. ניתוח זה נקרא הקיבוע המשולש
TRIPLE ARTHRODESIS. לאחר ניתוח יש להביא בחשבון תקופת שיקום הכוללת קיבוע בגבס, הליכה ללא דריכה על כף הרגל בעזרת קביים, וטיפול פיסיותרפי אינטנסיבי בהמשך.
