אי-יציבות של הקרסול

הרצועות מונעות תנועה בכיוונים לא רצויים או חופש תנועה מוגזם שכן הללו יגרמו עם הזמן לשחיקה והרס של סחוסי המפרק העדינים ועשויים אף להסתיים בחבלות כגון נקע SPRAIN- קרע חלקי או מלא של רצועות, תת-פריקה SUBLUXATION- חוסר התאמה חלקית בין עצמות המפרק, או פריקה מלאה DISLOCATION- איבוד מגע מלא בין עצמות המפרק. מצב זה עשוי להתרחש כאשר קיימת חולשה של הרצועות התומכות. החולשה הרצועתית היא לעתים מולדת, לעתים תוצאה של מחלות הגורמות נזק לרקמת החיבור, אבל ברובה המכריע מבחינה סטטיסטית תוצאה של חבלות הגורמות לפגיעה בסיבים שמהן מורכבות הרצועות. כאשר רצועה נמתחת מעבר ליכולת האלסטית שלה- בדומה לקפיץ, חלים נזקים מבניים פנימיים בסיבי הרצועה והיא מתחילה להתארך בצורה פלסטית אולם בניגוד לשלב האלסטי ההתארכות הפלסטית PLASTIC DEFORMITYהיא בלתי הפיכה והרצועה נותרת ארוכה מהרגיל. אם המתח נמשך, הרצועה לבסוף נקרעת ואז נוצר חלל GAPשהגוף מתקן כמו בכל תהליך של ריפוי פצע ע"י מילויו ברקמה צלקתית SCARאשר בניגוד לרצועה המקורית הינה משוללת כושר אלסטי.

תוצאת פציעה בקרסול

בשני המקרים האחרונים שתוארו, התוצאה הסופית בגמר תהליך הריפוי תהיה רצועה ארוכה מהרגיל שאיננה מסוגלת לתת לעצמות המפרק תמיכה ראויה ונוצר חופש תנועה מוגזם בין העצמות. התחושה שהנפגע חש בעת שמתרחשת אותה תנועה מוגזמת במפרקים נושאי משקל כגון הברך והקרסול נקראת "בריחה" של המפרק. אי-יציבות רצועתית מסכנת כאמור את שלמות סחוסי המפרק וחושפת את הנפגע לחבלות, לפיכך יש לטפל בתופעה בהקדם ולשאוף להפחיתה או להעלימה. ניתן לייצב מפרק לא יציב באמצעות חיזוק מושכל של השרירים העוטפים אותו- הללו נקראים מייצבים דינאמיים של המפרק להבדיל מהרצועות המכונות מייצבים סטטים. החיסרון: בתקופות שבהן השרירים פחות פעילים, היציבות פוחתת כך שיש להתמיד בחיזוק השרירים או לחזור עליו מדי פעם כדי לשמר את ההישגים. שיטה נוספת היא ע"י שימוש באביזרים אורתופדיים חיצוניים המולבשים על המפרק ומגבילים את חופש התנועה בכיוונים לא רצויים. החיסרון: התלות באביזרים שהם פעמים רבות מגושמים ולא נוחים. השימוש העיקרי באביזרים הוא בעת ביצוע פעילות קצרת-מועד המסכנת את המפרק באופן מיוחד כגון ספורט תחרותי, משחקי כדור או טיולים בטבע על משטחים לא ישרים. במידה ששתי השיטות המוזכרות לעיל אינן נותנות לנפגע מענה הולם או שדרגת אי-היציבות של המפרק קשה במיוחד, קיימת שיטת טיפל שלישית: ניתוח לייצוב המפרק ע"י קיצור הרצועות וחיזוקן. יתרונו הברור של הניתוח בכך שהוא מחזיר את המפרק ליציבותו הטבעית והוא פוטר את המנותח מהתלות בחיזוק שרירים מתמשך או בשימוש קבוע או לסירוגין באביזרים אורתופדיים מייצבים.

הקרסול מיוצב משני צדדיו ע"י רצועות צדדיות COLLATERAL LIGAMENTSהמצמידות את עצמות השוק אל עצמות כף הרגל ומאפשרות לכף הרגל תנועה כלפי מעלה- כיפוף גבי וכלפי מטה- כיפוף כפי בלבד. הרצועה החיצונית של הקרסול, להלן LCL, מחברת בין הפטישון החיצוני שבקצה השוקית FIBULAלבין עצמות כף הרגל, עצם הקרסול- הטאלוס TALUS, ועצם העקב הקלקנאוס CALCANEUS. היא מורכבת משלוש קבוצות סיבים: הקבוצה הקדמית ATFL, הקבוצה האמצעית CFוהאחורית PTFL. הרצועה הפנימית של הקרסול, להלן DELTOID, מחברת בין הפטישון הפנימי בקצה עצם השוקה TIBIAלבין אותן העצמות בכף הרגל שהוזכרו לעיל, הטאלוס והקלקנאוס. הרצועה הנפגעת בשכיחות הגבוהה ביותר מבין השתיים היא הרצועה החיצונית, ה-LCL.

פציעה בקרסול

הפציעה מתרחשת בד"כ בעת מעידה של הקרסול, שגורמת לחבלה סיבובית כף שכף הרגל מסתובבת פנימה ביחס לעצמות השוק. התנועה גורמת למתיחה וקרע של הרצועה. לרוב הקרע מתחיל בקבוצת הסיבים הקדמית ATFLואם הכוח המותח נמשך, הקרע מתרחב ומתפשט לקבוצת הסיבים האמצעית CFולעתים אף לאחורית. חולשה רצועתית של ה-LCLשתגרום לאי-יציבות של הקרסול עשויה להיות תוצאה של קרע חד-פעמי בחבלה קשה במיוחד, או להתפתח בהדרגה בעקבות נקעים חוזרים של המפרק. חולשה מולדת של הרצועה מגבירה את הסיכוי לפתח קרסול בלתי-יציב במהלך החיים. התסמינים של קרסול בלתי יציב עשויים להיות נקעים חוזרים בתדירות גבוהה כולל בפעילות שגרתית, כאבים ממושכים בקרסול בעיקר בחלקו החיצוני, דלקות חוזרות או מתמשכות של הרצועות או של הגידים הפרוניאלים PERONEAL TENDONSהמצויים מעל לרצועה הצידית LCLבקרבת הפטישון הפנימי, וכן "בריחות" של המפרק בעת הליכה, ריצה או ספורט בגלל חופש תנועה לא תקין בין עצמות השוק לעצמות כף הרגל.

אבחון פציעה בקרסול

האבחון הראשוני מבוצע ע"י בדיקה קלינית שבה אורתופד כף רגל בוחן את המתח ברצועות הקרסול ע"י תבחינים שבהם, הרעיון הוא לאבחן את סוג הפציעה האם מדובר בנקע בקרסול או בפגיעה שונה. כאשר מושגת רגיעה והשרירים רפויים, הוא מנסה להפיק את אותו חופש תנועה פתולוגי בין עצמות הקרסול- הללו קרויים תבחיני רומברג ROMBERGומגירה קדמי ANTERIOR DRAWER. בהמשך מבצעים בירור הדמייתי הכולל צילומי רנטגן, בדיקת אולטרה-סאונד שמדגימה את מצב הרצועות והגידים ומזהה ברמת דיוק גבוהה יחסית נוכחות של תהליכים דלקתיים ברקמות הרכות הללו, וכן צילומי קרסוליים במתיחה STRESS VIEWS. המתיחה מושגת באמצעות מכשיר מיוחד המצוי בחלק ממכוני הרנטגן אבל לא בכולם, והיא מתבצעת בשני מישורים:

1. במישור צידי קרי בסיבוב כף הרגל והעקב פנימה ביחס לשוק והצילום מתבצע מלפנים- צילום זה נקרא INVERSION VIEW, וחופש התנועה בין העצמות נמדד בו באמצעות גודל הזוית-הפתיחה הנוצרת בין הטיביה והטאלוס.

2. במישור קדמי-אחורי בדחיקה של כף הרגל והעקב קדימה- ממש כמו בתבחין מגירה קדמי המוזכר לעיל- והצילום מתבצע מהצד- צילום זה נקרא TELOS VIEWובו מודדים את חופש התנועה בין העצמות באמצעות המרחק במילימטרים שבו נע הטאלוס קדמית ביחס לטיביה.

הצילומים מבוצעים תמיד לשתי הרגליים בצורה השוואתית כדי לבטל את השפעתו של חופש תנועה רצועתי מולד שקיים אולי גם בקרסול הנגדי. במילים אחרות מידת חוסר היציבות החבלתית היא זאת הנמדדת בצילומי הסטרס בקרסול הפגוע פחות זאת הקיימת בקרסול הנגדי שני הבריא. במקרים מסוימים כאשר קיים חשד סביר לקרסול לא-יציב אולם כל הבדיקות מצביעות על כך שהמפרק לכאורה בריא, יש מקום לשקול בדיקה קלינית והדמייתית של הקרסול בהרדמה היות שלעתים כיווץ רצוני או בלתי-רצוני של השרירים במצבים הללו מקנה למפרק יציבות מדומה, וההרדמה גורמת להרפיה מוחלטת של השרירים ובכך מבטלת את השפעתם המייצבת, ורק אז ניתן להתרשם מחולשת הרצועות. מצב יוצא דופן נוסף הוא קרסול הסובל מנקעים חוזרים אבל נמצא יציב בכל תבחיני היציבות הרצועתית. הנטיה לנקוע במקרה זה היא תוצאה של דלקת ממושכת ברקמות הרכות הסמוכות לרצועה הקרויה- SINUS TARSI SYNDROME. במצב רגיל מתיחה חבלתית פתאומית של הרצועה מפעילה רפלקס הגנתי המתבטא בהתכווצות מהירה של השרירים המייצבים והללו מגינים על הרצועה מפני קרע. כתוצאה מקיומה של דלקת הקרסול מנגנון הגנה זה משתבש והשרירים אינם מגיבים מספיק מהר למתיחה והחבלה עלולה להסתיים בנקע (קרע רצועתי). שני המצבים המיוחדים המוזכרים לעיל נקראים אי-יציבות פונקציונאלית FUNCTIONAL INSTABILITYשל הקרסול.

טיפול באי יציבות בקרסול

הטיפול הראשוני באי-יציבות של הקרסול הוא תמיד שמרני. בשלב ראשון נותנים לקרסול הגנה מיידית כדי למנוע חבלות נוספות וזאת באמצעות אביזרים אורתופדיים. משתמשים במדרסים בהתאמה אישית בנעליים עם הגבהה נוספת בחלק החיצוני של העקב וכף הרגל. ההגבהה הצדדית משפרת את יציבות כף הרגל בדריכה ומפחיתה את הסיכון של כף הרגל לקרוס פנימה. אביזר נוסף הוא הקרסוליה הקשיחה: היא מיוצרת בדגמים שונים והיא תומכת בעיקרון את הקרסול משני צדדיו ומאפשרת לו תנועה בכיוון מעלה-מטה ללא מתח על הרצועות. מרבית הקרסוליות מאפשרות לנעול מעליהן נעל, וכך ניתן להמשיך בפעילות גופנית אינטנסיבית גם עם קרסול לא יציב. בשלב שני מחזקים את שרירי הקרסול באמצעות פיסיותרפיה- כדי לשפר את היציבות הדינאמית וכן מאמנים את הקרסול להגיב בצורה מהירה ונכונה למצבי פני-שטח משתנים ולשמור על שווי-משקל אופטימאלי. אימון זה מבוצע ע"י פיסיותרפיסטים מנוסים בעזרת מכשור מיוחד והוא נקרא אימון פרופריוצפטיבי PROPRIOCEPTIVE TRAINING.

טיפל אורטופדי לאי יציבות בקרסול

בשנים האחרונות פותחו נעליים אורתופדיות טיפוליות עם סוליה קעורה במישורים שונים. הנעל מאלצת את הנועל אותה לייצב את קרסוליו וע"י כך מתחזקים השרירים ולומדים להגיב נכון ומהר. הפיסיותרפיה נותנת מענה מצויין במקרים רבים אולם יש לחזור על הטיפולים באופן תקופתי כדי לשמר את ההישגים. השלב השלישי הוא ניתוח קרסול לתיקון הרצועה והוא מיועד למקרים שאינם משתפרים מספיק בטיפול שמרני או לספורטאים פעילים שזקוקים לשוב לאיתנם במהירות. קיימות שיטות כירורגיות רבות לייצב את הרצועה הצידית של הקרסול, אולם באופן כללי ניתן לחלקן לשתי קטגוריות:

א. קיצור הרצועה- חותכים את הרצועה הרפויה בצורה מבוקרת ותופרים אותה בחזרה בעמדה מקוצרת וע"י כך משיבים לה את המתח הדרוש. דוגמא לניתוח מסוג זה הוא התיקון ע"ש ברוסטרום. יתרון הניתוח טמון באפשרות לבצע את התיקון דרך חתך קטן יחסית. החיסרון העיקרי הוא בחוזק מוגבל של הרצועה עם סיכוי להיחלשות נוספת בחבלות עתידיות וסיכון מסויים לצורך בניתוח נוסף בעתיד.

ב. חיזוק הרצועה- פעולה זאת מושגת באמצעות שימוש בגיד הנלקח בד"כ בחלקו או בשלמותו מאיזור הקרסול הצדדי, והסבתו לרצועה חלופית ע"י קיבועו אל הפטישון החיצוני בצידו האחד ואל עצמות כף הרגל (טאלוס וקלקנאוס) בצידו השני. הגיד שבו נהוג להשתמש בשכיחות הגבוהה ביותר בניתוחים מסוג זה הוא הפרוניאוס הקצר PERONEUS BREVIS. דוגמאות לניתוח שכזה הם הניתוח ע"ש JONES-WATSONוהניתוח ע"ש SNOOK-CHRISMAN. החיזוק באמצעות גיד מקנה לרצועה חוזק ועמידות ואפשרות לנפגע לשוב לעסוק בספורט תחרותי כולל ספורט אגרסיבי כמו כדורגל או כדורסל מבלי חשש שיגרם נזק נוסף לרצועה, ב"מחיר" של חתך ניתוחי גדול יותר.